透析患者高血磷症與排磷劑

敏盛醫院腎臟科
徐仁熙醫師

當腎功能逐漸下降時,腎臟排出磷的能力也隨之下降,造成高磷血症。也抑制活性維生素 D3 的生成。維生素 D3 減少,導致腸道鈣的吸收下降,造成低血鈣。末期腎病的患者,因高磷血症而發生腎性骨病變、軟組織及血管鈣化。死亡的風險也增加。

血磷升高、血鈣降低、及維生素 D3 減少會直接刺激副甲狀腺素分泌,續發性副甲狀腺功能亢進,造成骨代謝異常。因此腎性骨病變的治療包括維持鈣磷的平衡,適度補充維生素 D3,避免鋁的吸收,有時必須切除副甲狀腺。軟組織及血管甚至心臟組織的鈣化,會增加死亡的風險,鈣磷乘積應小於 55mg2/dL2。鈣磷乘積增加會大大增加死亡的風險。依據 NKF/DOQI 的建議,透析腎友的血磷應維持在 3.5~5.5mg/dL,治療高血磷的方法包括 1. 減少飲食磷的攝取。2. 使用磷結合劑。3. 藉由透析排除磷。當血磷值高於 5.5 mg/dL 時,就必須限制磷的攝取量,但飲食限制常常不足以控制血磷,所以 90% 以上的腎衰竭腎友,需要使用磷結合劑,對第 3 期、第 4 期慢性腎病的腎友,含鈣的磷結合劑可有效降低血磷。對第 5 期慢性腎病的腎友,可選擇含鈣的磷結合劑或不含鈣、鋁、鎂的磷結合劑來控制血磷。

KDOQI 臨床指引建議,成人和兒童慢性腎臟病 2~3 期患者,應定期追蹤鈣、磷、副甲狀腺激素和鹼性磷酸酶活性。此外,還建議 3~5 期患者及透析病友,維持正常的血磷,因流行病學研究顯示血磷升高會增加死亡率,以及增加骨病變、血管鈣化及心血管疾病。如果常常有高血鈣、動脈鈣化或不動性骨病變、血清副甲狀腺激素持續偏低,應減少含鈣的磷結合劑的使用,也應避免長期使用含鋁的磷結合劑的使用,因為可能會造成神經毒性或傷害骨鈣化。


【藥理作用

含鈣的磷結合劑在腸道中,可與食物中的磷結合,形成不溶性的磷酸鈣鹽,再由糞便中排出,藉此減少磷的吸收。還可以補充鈣質,有時必須適度補充鈣質及維生素以預防或減緩腎性骨病變。Sevelamer(Renagel 磷能解,Renvela 磷減樂)是不含鈣、不含鋁、不含鎂一種無法被吸收的聚合物,有許多的胺基,這些胺基在腸胃道中,可和磷酸鹽及膽酸結合,而將磷帶出體外。Sevelamer 有兩種型態,磷能解是鹽酸鹽 sevelamer,磷減樂是碳酸鹽 sevelamer,降低磷的效果與醋酸鈣相當,但不會造成高鈣血症。另一種磷結合劑是碳酸鑭(lanthanum,福斯利諾),鑭是一種稀土元素,與磷有高結合力,形成不溶性的磷酸鑭。飲食中的磷吸收減少,可以減低血清磷的濃度,及鈣磷乘積。

鈣的吸收率受很多因素影響,包括維生素 D。醋酸鈣的吸收率約在 30%~40% 間,sevelamer 不會吸收而由糞便排出,還會降低 15%~30% 低密度膽固醇(LDL-C)及總膽固醇,也會結合膽汁酸而干擾脂肪吸收。碳酸鑭的吸收率很低(0.002%),並由糞便排出,碳酸鑭會在上胃腸道溶解,放出鑭離子與食物中的磷結合形成不溶性的化合物,由糞便排出。



【使用時的注意事項】

醋酸鈣在高鈣血症時,不可使用,使用時也不可再併用鈣補充劑。透析的腎友使用醋酸鈣時,發生高鈣血症的機會增加,長期的高鈣血症會導致血管鈣化、軟組織鈣化等併發症。鈣磷乘積應小於 55mg2/dL2,如果發生高鈣血症時,應減少劑量或停用。

開始使用時應由低劑量開始,並每週監測兩次鈣及磷的數值。此外高鈣血症會加重毛地黃的毒性。若發生低血鈣時,可補充鈣質或維生素 D。

在腸道阻塞時,不可使用 sevelamer。對有吞嚥困難、吞嚥疼痛、嚴重胃腸道蠕動障礙、如嚴重便秘或重大胃腸道手術,sevelamer 使用的安全性尚未確立。有吞嚥問題的腎友可考慮使用懸浮製劑。

腸阻塞、腸麻痺或糞便嵌塞時不可使用碳酸鑭製劑,使用後發生腸阻塞的危險因子包括腸胃道的構造改變,如大腸癌或腸胃道手術病史,腸胃道蠕動不良,如便秘、腸麻痺、糖尿病。另外,鑭會沉積在骨頭,長期的影響還不明,使用三年的追蹤研究,在骨折或死亡率上並無差異。研究顯示在服用鑭一年後,在骨頭上會有低濃度的沉積。停用兩年後,仍可在血液及骨頭偵測到。服用 4.5 年後的骨切片顯示鑭的濃度增加。據估計鑭由骨頭排出的半衰期約 2~3.6 年。每天服用鑭 2250~3000 毫克,可降低磷及鈣磷乘積。25.8% 的患者有發生副作用,主要是胃腸道的問題,沒有肝、神經系統或骨方面的副作用。Sevelamer 可能會造成消化不良、噁心、脹氣等胃腸道副作用,其中磷能解 (Renagel®) 發生感染、高血壓或低血壓的比例約為10%,磷減樂 (Renvela®) 則較少發生胃腸道以外的副作用。

嬰兒及幼兒一般建議使用含鈣的磷結合劑,對於較大的小孩及青少年,可使用含鈣的磷結合劑或 sevelamer,歐洲的治療指引認為為預防及治療小兒的腎性骨病變,宜優先使用含鈣的磷結合劑。不建議使用碳酸鑭。至於控制的效果,含鈣的磷結合劑與 sevelamer 相當。

比較研究顯示,醋酸鈣與 sevelamer 降低血磷與鈣磷乘積的效果相當,但醋酸鈣發生高血鈣的機會較高(OR 6.1)。併用醋酸鈣與 sevelamer 降低血磷的效果相當,但發生高血鈣的情形會減少。在三年的研究顯示,比較醋酸鈣與 sevelamer 對心律不整導致死亡,心血管死亡與總死亡率的影響,sevelamer 相對於醋酸鈣可減少因心律不整所導致的死亡,總死亡率也下降。至於磷能解與磷減樂的比較研究顯示效果相當,但使用磷減樂的腎友,血清重碳酸根濃度較高(1.3 mEq/L)。使用碳酸鑭與碳酸鈣的比較研究顯示,降低血磷效果相當,但前者發生高血鈣機會較少,且不動性骨病變,骨軟化症或副甲狀腺功能亢進的情形減少,而使用碳酸鈣組則增加。碳酸鑭與磷能解的使用比較研究顯示兩者降低血磷效果相當(碳酸鑭稍好,但未達統計學顯著意義)。

統合分析顯示使用含鈣的磷結合劑,相較於使用不含鈣的磷結合劑,冠狀動脈鈣化情形增加。而使用不含鈣的磷結合劑相較於使用含鈣的磷結合劑,總死亡率下降 22%。

歸納總結,高血磷會導致腎性骨病變、軟組織鈣化、心血管鈣化造成死亡的風險增加。選擇適當的磷結合劑必須依據腎友個別的狀況而調整,並基於各種臨床數據,不是只有降低血磷而已。

(編者小叮嚀:處方用藥,請依照醫護人員開立及指示使用)